Manejo Endodontico de Premolares con Variaciones Endodónticas

Endodoncia Caso clínico · 2026 · Participa en el 1.ª Convocatoria de Carteles Académicos DDU 2026

Autores: Johann Aguilar Hernandez (autor principal) · Facultad de estomatología. UASLP

Asesores: Dra Claudia Edith Dávila Pérez. Dr Fernando Torres Méndez

Institución: Facultad · Presentado en: Congreso Internacional de Postgrados, San Luis Potosí

Reconocimiento: Ganador Del Tercer Lugar En carteles en nivel licenciatura

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Resumen

La anatomía del sistema de conductos radiculares de los premolares maxilares presenta un reto clínico significativo. La presencia de tres raíces y tres conductos es una variación infrecuente, pero su omisión es una causa primaria de fracaso endodóntico. Objetivo: Describir el abordaje diagnóstico y el manejo clínico quimiomecánico de primeros premolares maxilares con anatomía compleja de tres raíces. Casos Clínicos: Se presenta una serie de tres casos. Caso 1: Femenino de 25 años con fracaso endodóntico y trayecto fistuloso en premolares superiores izquierdos; la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) reveló un tercer conducto omitido en el primer premolar. Caso 2: Masculino de 32 años con sensibilidad térmica por fracaso endodóntico y un tercer conducto sin tratar. Caso 3: Femenino de 28 años con pulpitis irreversible sintomática por caries clase II profunda en O.D. 14, donde se detectaron tres conductos. Intervención: En todos los casos se empleó magnificación óptica, preparación biomecánica con sistema Wave One Gold, irrigación con NaOCl al 2.5% y EDTA al 17%, y obturación con gutapercha termoplastificada. Resultados: El seguimiento a 6 y 12 meses evidenció una evolución clínica y radiográfica exitosa, con cicatrización periapical y ausencia de sintomatología. Conclusión: La omisión de anatomía adicional predispone a la infección persistente. El uso sinérgico de magnificación y CBCT es fundamental para el diagnóstico y tratamiento de sistemas radiculares complejos.

Palabras clave: Anatomía endodóntica Premolar maxilar CBCT Retratamiento endodóntico Fracaso endodóntico.

Introducción

El conocimiento profundo y detallado de la morfología del sistema de conductos radiculares es un pilar indispensable para garantizar el éxito del tratamiento endodóntico. Entre los órganos dentarios que presentan mayor variabilidad anatómica se encuentran los primeros premolares maxilares. Clásicamente, la literatura reporta que la mayoría de los primeros premolares maxilares poseen dos raíces y dos conductos radiculares (vestibular y palatino). Sin embargo, existe una variante anatómica poco frecuente caracterizada por la presencia de tres raíces (mesiovestibular, distovestibular y palatina) y tres conductos independientes, con una prevalencia que oscila entre el 1% y el 6% según diversas poblaciones estudiadas (Vertucci, 1984; Cleghorn et al., 2007).

Esta configuración morfológica, a menudo denominada "radix entomolaris" en molares pero aplicable conceptualmente a las bi/trifurcaciones atípicas en premolares, presenta un desafío clínico considerable. La estrechez de las raíces vestibulares y la superposición de las mismas en radiografías periapicales bidimensionales convencionales frecuentemente conducen a la omisión del conducto distovestibular. La falta de desinfección y obturación de un conducto adicional es una de las etiologías primarias en el desarrollo de periodontitis apical persistente y el fracaso endodóntico a largo plazo.

En el marco de la endodoncia contemporánea, la introducción de herramientas de diagnóstico tridimensional, como la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT, por sus siglas en inglés), y el uso rutinario de magnificación óptica (microscopio operatorio o lupas de alta resolución) han revolucionado la capacidad del clínico para identificar y tratar estas variaciones. El presente artículo documenta una serie de tres casos clínicos en los que se aborda el manejo endodóntico de primeros premolares maxilares con tres conductos radiculares, destacando los protocolos de retratamiento, preparación biomecánica mecanizada y la importancia de la tecnología en el éxito del pronóstico conservador.

Objetivo

Objetivo General
Describir y fundamentar el abordaje diagnóstico avanzado y el manejo clínico quimiomecánico de los primeros premolares maxilares que presentan la variante anatómica de tres raíces y tres conductos independientes. 
Objetivos Específicos
Precisión Diagnóstica: Demostrar la necesidad clínica de implementar herramientas tridimensionales, como la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT), para superar las limitaciones de la radiografía periapical bidimensional, la cual tiende a enmascarar la superposición de conductos vestibulares. 
Seguridad Operatoria: Evidenciar que el uso de magnificación óptica es indispensable para la localización visual de bi/trifurcaciones atípicas y orificios estrechos, minimizando el riesgo de perforaciones iatrogénicas en el piso pulpar. 
Estandarización Terapéutica: Ilustrar la eficacia de un protocolo clínico riguroso mediante tres escenarios distintos: retratamiento por fracaso endodóntico con fístula, retratamiento por sensibilidad térmica y biopulpectomía primaria por pulpitis irreversible. Este abordaje estandarizado incluye preparación biomecánica con sistemas reciprocantes (Wave One Gold), desinfección con NaOCl al 2.5% y EDTA al 17%, y sellado hermético con gutapercha termoplastificada. 
Pronóstico a Largo Plazo: Confirmar que la identificación y desinfección de toda la anatomía radicular, en particular el conducto distovestibular frecuentemente omitido, son determinantes primarios para erradicar la infección persistente, lograr la cicatrización periapical y asegurar la ausencia de sintomatología clínica. 
Justificación Clínica
El conocimiento detallado de la variabilidad morfológica en el sistema de conductos radiculares es fundamental para garantizar el éxito del tratamiento. Aunque convencionalmente los primeros premolares superiores presentan dos raíces, la variante de tres raíces (similar al concepto de "radix entomolaris") ocurre en un 1% a 6% de la población. La omisión anatómica, derivada de la estrechez de las raíces vestibulares y su difícil localización con métodos tradicionales, es la principal etiología del fracaso endodóntico. La integración del CBCT y la magnificación resulta crucial para identificar conductos no tratados, modificar la planificación operatoria y garantizar la preservación del órgano dentario.

Caso clínico

2.1 Caso Clínico 1: Retratamiento por Fracaso Endodóntico y Fístula
Paciente de sexo femenino de 25 años de edad acude a consulta odontológica refiriendo la presencia de una "bolita en la encía" (trayecto fistuloso) a nivel del tejido gingival vestibular de los premolares superiores izquierdos. Durante la anamnesis, la paciente no reportó antecedentes médicos sistémicos de relevancia clínica.

Al examen clínico intraoral, se confirmó la presencia de una fístula activa a nivel de la mucosa alveolar, coincidente radiográficamente con una extensa lesión periapical. La pieza presentaba una restauración coronaria previa. Se procedió a realizar una fistulografía insertando un cono de gutapercha, el cual radiográficamente apuntaba hacia la región apical del segundo premolar. No obstante, al analizar minuciosamente el patrón trabecular, se sospechó de una sobreproyección. Se indicó la toma de un estudio de Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT). El análisis de los cortes axiales y sagitales reveló un tratamiento endodóntico previo deficiente en el primer premolar maxilar, confirmando la existencia de una anatomía de tres raíces independientes con un tercer conducto (distovestibular) que había sido completamente omitido en la intervención previa.

Diagnóstico: Diente previamente tratado con periodontitis apical asintomática (fracaso endodóntico por conducto omitido).

Tratamiento: Bajo aislamiento absoluto y el uso de magnificación óptica, se retiró la restauración coronaria y se procedió a la remoción del material de obturación preexistente (gutapercha). Se realizó una modificación del acceso cavitario a una forma en "T" para exponer la entrada del conducto distovestibular. La preparación biomecánica se ejecutó de forma estandarizada utilizando el sistema reciprocante Wave One Gold (Dentsply Sirona). La desinfección química intraconducto se llevó a cabo utilizando Hipoclorito de Sodio (NaOCl) al 2.5% como irrigante principal y Ácido Etilendiaminotetraacético (EDTA) al 17% para la remoción de la capa de desecho. La obturación se realizó con gutapercha termoplastificada para garantizar el sellado tridimensional.

2.2 Caso Clínico 2: Sensibilidad Térmica en Diente Previamente Tratado
Paciente de sexo masculino de 32 años de edad se presenta a consulta refiriendo dolor leve y sensibilidad prolongada a los cambios térmicos en el cuadrante superior derecho. Al igual que en el caso anterior, el paciente fue clasificado como ASA I (sin antecedentes sistémicos patológicos).

Al examen clínico y radiográfico, se identificó que el primer premolar superior derecho (O.D. 14) presentaba un tratamiento de conductos previo y una restauración coronaria extensa. La evaluación detallada demostró un llenado endodóntico asimétrico que sugería la presencia de espacio pulpar no obturado. Confirmado por estudios de imagen, se evidenció la existencia de un tercer conducto radicular que nunca fue localizado ni instrumentado.

Diagnóstico: Diente previamente tratado con periodontitis apical sintomática.

Tratamiento: Se aplicó el mismo protocolo clínico. Remoción de la restauración y del material endodóntico deficiente. Mediante el uso de magnificación, se identificaron claramente los orificios de los tres conductos radiculares (mesiovestibular, distovestibular y palatino). La instrumentación se llevó a cabo con limas Wave One Gold, asegurando irrigación copiosa y activación sónica de los irrigantes (NaOCl 2.5% y EDTA 17%). Finalmente, se procedió a la obturación termoplastificada y sellado coronal para evitar microfiltración.

2.3 Caso Clínico 3: Pulpitis Irreversible y Terapia Endodóntica Primaria
Paciente femenino de 28 años de edad acude a emergencia dental manifestando dolor de tipo pulsátil, de aparición espontánea e intensidad severa, localizado en la región maxilar posterior derecha. La paciente se encontraba sistémicamente sana.

En la inspección clínica, se detectó una cavidad cariosa profunda clasificada como Clase II de Black en el primer premolar superior derecho (O.D. 14). Las pruebas de sensibilidad pulpar (frío) resultaron en una respuesta hiperálgica prolongada, confirmando el compromiso pulpar agudo.

Diagnóstico: Pulpitis irreversible sintomática con periodontitis apical sintomática.

Tratamiento: Se llevó a cabo una biopulpectomía bajo anestesia local profunda y aislamiento absoluto. Anticipando la variabilidad anatómica de la zona, el uso de magnificación permitió identificar tempranamente un piso pulpar amplio con la presencia de tres orificios de entrada independientes. Tras realizar el diseño de acceso triangular/en "T", se midió la longitud de trabajo electrónicamente. Se prosiguió con la instrumentación mecanizada (Wave One Gold), el protocolo de desinfección estandarizado (NaOCl al 2.5% y EDTA al 17%) y la obturación final con técnica termoplastificada inyectada.

Resultados

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y RESULTADOS
Esta serie de casos demostró el impacto directo de la correcta identificación morfológica en el pronóstico a largo plazo. Los tres pacientes fueron programados para controles postoperatorios periódicos a los 6 y 12 meses. A la evaluación del primer semestre y al cumplir el año, los pacientes se reportaron completamente asintomáticos, con ausencia de sensibilidad a la percusión o palpación. Radiográficamente, los Casos 1 y 2 mostraron una notable restitución del patrón óseo trabecular (cicatrización de la lesión periapical), mientras que el Caso 3 mantuvo un ligamento periodontal sano e intacto. La obturación termoplastificada garantizó un sellado hermético que impidió la proliferación bacteriana secundaria.

Discusión

El manejo clínico de los primeros premolares superiores requiere un alto nivel de destreza y precaución. Como se evidencia en esta serie de casos y en congruencia con la literatura publicada (Wiley Online Library), la presencia de tres raíces impone barreras significativas para la limpieza y conformación radicular. La disposición geométrica de los conductos vestibulares (mesio y distovestibular) hace que, en una radiografía periapical ortorradial, las raíces se superpongan, enmascarando el tercer conducto. Este fenómeno radiográfico fue el principal factor etiológico del fracaso en los Casos 1 y 2.

El uso del CBCT fue un factor de inflexión en el diagnóstico del Caso 1, donde la fistulografía sugería la afección del segundo premolar, pero la imagen 3D reveló que el foco de la infección era el conducto omitido en el primer premolar. Patel et al. han destacado sistemáticamente que el CBCT proporciona información tridimensional crucial que modifica el plan de tratamiento en más del 50% de los casos de anatomía compleja. Por su parte, la magnificación (microscopio y lupas) provee la iluminación y agudeza visual necesarias para localizar istmos, surcos y los finos orificios de entrada de los conductos vestibulares, minimizando el riesgo de perforaciones del piso pulpar durante la búsqueda.

Conclusiones

La omisión de raíces o conductos radiculares adicionales en premolares maxilares predispone inevitablemente al riesgo de infección persistente y al fracaso del tratamiento endodóntico. El clínico debe asumir siempre la posibilidad de variaciones anatómicas. Se demuestra de manera contundente el papel fundamental que juegan la magnificación óptica y las herramientas imagenológicas avanzadas, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), en el diagnóstico, planificación y abordaje terapéutico de sistemas de conductos radiculares complejos. La aplicación de protocolos rigurosos de preparación y obturación tridimensional asegura la preservación del órgano dentario y restablece la salud periapical del paciente.

Referencias

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Vertucci, F. J. (1984). Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 58(5), 589-599.

Cleghorn, B. M., Christie, W. H., & Dong, C. C. (2007). The root and root canal morphology of the human maxillary first premolar: a literature review. Journal of Endodontics, 33(10), 1224-1232.

Patel, S., Durack, C., Abella, F., Shemesh, H., Roig, M., & Lemberg, K. (2015). Cone beam computed tomography in Endodontics–a review. International Endodontic Journal, 48(1), 3-15.

Peters, O. A. (2004). Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. Journal of Endodontics, 30(8), 559-567.

Cantatore, G., Berutti, E., & Castellucci, A. (2009). Missed anatomy: frequency and clinical impact. Endodontic Topics, 15(1), 84-106.

Cómo citar

Johann Aguilar Hernandez. Manejo Endodontico de Premolares con Variaciones Endodónticas. Trabajo presentado en: Congreso Internacional de Postgrados; 2026; San Luis Potosí. Disponible en: Biblioteca de Conocimiento DDU, https://ddu.mx/carteles/manejo-endodontico-de-premolares-con-variaciones-endodonticas